JAKARTA, Lensainformasi.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Aturan ini bertujuan memperkuat ekosistem, tata kelola, dan perlindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan, serta mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang di tengah tren inflasi medis global yang terus meningkat.
“Melalui ketentuan ini, OJK mendorong efisiensi biaya kesehatan jangka panjang, mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat dan jauh lebih tinggi dari inflasi umum, baik di Indonesia maupun secara global,” tulis OJK dalam siaran pers, Kamis (5/6/2025).
SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksana dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 tentang perubahan atas POJK Nomor 69/POJK.05/2016. Aturan ini secara khusus mengatur kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, dengan menekankan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai.
OJK menegaskan bahwa SEOJK 7/2025 hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Beberapa poin utama dalam SEOJK 7/2025 antara lain:
1. Penerapan Co-Payment: Pemegang polis, tertanggung, atau peserta wajib menanggung minimal 10% dari total klaim rawat jalan atau rawat inap, dengan batas maksimal:
• Rp300.000 per klaim rawat jalan
• Rp3.000.000 per klaim rawat inap
Skema co-payment ini bertujuan mendorong pemanfaatan layanan medis dan obat yang lebih berkualitas serta mengendalikan kenaikan premi agar tetap terjangkau.
2. Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit): Memungkinkan koordinasi pembiayaan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN, guna mengoptimalkan pembagian tanggung jawab biaya.
3. Persyaratan Kompetensi dan Sistem Digital:
• Perusahaan wajib memiliki tenaga medis ahli, termasuk dokter untuk analisis tindakan medis dan Telaah Utilisasi (Utilization Review).
• Pembentukan Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board).
• Sistem informasi digital yang mendukung pertukaran data dengan fasilitas kesehatan.
Langkah ini diharapkan meningkatkan efektivitas layanan medis serta mendorong evaluasi berkala terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan.
SEOJK No. 7/2025 akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026. Sementara itu, produk asuransi kesehatan yang telah berjalan tetap berlaku hingga masa pertanggungannya berakhir.
Adapun produk yang dapat diperpanjang otomatis dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK sebelum aturan ini berlaku, wajib menyesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.
“OJK akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi atas implementasi SEOJK ini untuk memastikan aturan berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pihak, termasuk pemegang polis, tertanggung, maupun peserta,” tutup OJK.
